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成都蜀都乳腺醫院專家:非哺乳期乳腺炎診療常識

作者: 編輯 來源:互聯網 發布時間:2020-01-08

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  非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis,NPM)是一組發生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病,包括乳腺導管擴張癥(mammary duct ectasia,MDE)/導管周圍乳腺炎(periductal mastitis,PDM)、肉芽腫性小葉乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)。

  近年來該病發病率呈明顯上升趨勢,雖然是一組良性疾病,但常規抗生素治療效果不佳,多次手術后仍易復發,膿腫反復破潰形成竇道、瘺管或潰瘍,嚴重影響生活質量,對廣大女性身心健康造成傷害。

  MDE/PDM 與 GLM 有著相似的臨床表現,但治療方案截然不同,預后有別,加強這兩種疾病的分類診斷對臨床治療策略的選擇有重要指導意義,但目前臨床醫師對該病認識不統一,診療過程相當混亂。為規范 NPM 的診斷和治療,中華預防醫學會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學組撰寫了《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(討論稿)》,隨后在威海、哈爾濱、北京等地組織會議,并邀請多位國內專家集體討論,對于證據不足的爭議問題,采用專家投票方式表決,最終形成建議或共識,并根據反饋意見再予以修訂及完善,以供臨床醫師工作中參考。本共識旨在幫助臨床醫師為 NPM 病人選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中,醫師應參考治療原則和新進展并結合病人具體病情進行個體化處理。

  1、NPM致病危險因素

  目前,引起該病的確切因素仍不明確。MDE/PDM 發病的危險因素主要包括乳管阻塞、細菌感染、吸煙史(包括二手煙)、乳頭內陷等[1-3]。雖然沒有確鑿證據,但是專家仍然傾向 GLM 是一類自身免疫相關的疾病,其發生還與泌乳因素、感染因素(尤其是 kroppenstetii 棒狀桿菌感染)相關,其他可能的因素還包括創傷、體內激素水平、口服避孕藥物、種族差異等[4-6]。

  2、NPM的診斷

  NPM缺乏診斷的金標準,主要結合臨床表現、組織病理學和輔助檢查進行綜合分析,在排除乳腺結核和特異性肉芽腫性病變的基礎上作出診斷。

  2.1 臨床表現

  MDE/PDM 發病可以影響各年齡段的成年女性,而 GLM 通常發生在生育期女性,尤其是妊娠后 5 年內。該類疾病臨床主要表現為乳腺腫塊和乳頭內陷、乳頭溢液、乳腺疼痛,其中乳腺腫塊在慢性病變基礎上可繼發急性感染形成膿腫,終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍,經久不愈[7-9]。

  2.2 組織病理學檢查

  組織病理學檢查是 NPM 分類診斷和確診的主要依據,取材方法推薦空芯針穿刺活檢(CNB),不建議行細針穿刺細胞學檢查。MDE/PDM 鏡下可見乳腺導管高度擴張,囊腔內充滿粉紅色顆粒狀濃稠物質;擴張導管周圍可見淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞浸潤。GLM 最主要的特征表現為以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫,呈多灶性分布,大小不等,伴或不伴微膿腫[10-11]。

  2.3 輔助檢查項目

  2.3.1 推薦檢查項目

  對所有疑診為 NPM 的病人,乳腺超聲是首選的影像學檢查方法[12]。乳腺 X 線攝影適用于乳腺腫塊、乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹的病人,對于 35 歲以下,超聲顯示典型良性特征的病人,可不行該檢查。另外,對懷疑NPM 的病人應積極留取病原學標本,通過鏡檢或細菌培養的方法尋找病原微生物存在的證據,有條件者可行核酸測序鑒定未知病原菌[13-14]。對于炎癥急性期的病人還應監測血常規,尤其注意其白細胞總數和分類的變化。

  2.3.2 可選擇的檢查項目

  無急性炎癥表現的乳頭溢液病人可選擇乳管鏡檢查,檢查中注意與導管內乳頭狀瘤、纖維囊性腺病和導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)相鑒別。細胞學檢查因取材量小且病理學來源不清楚,可作為 NPM 初步診斷參考,但不應作為最終診斷依據。磁共振成像(MRI)對 NPM 的診斷及鑒別意義不大,且檢查費用高,可作為判斷病灶的性質、范圍以及評估治療效果及隨訪的影像學檢查手段之一[15],不建議作為 NPM 的常規檢查項目。

  2.3.3 其他檢查項目

  如 C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等炎癥指標,IgG、IgM、IgA,抗核抗體譜等免疫指標,催乳素(PRL)等內分泌指標,風濕系列等。開展此類項目的檢查,有助于明確 NPM 的病因,找出更經濟、更合理有效的診治方法。

  3 NPM 的治療

  3.1 治療原則

  3.1.1 使用廣譜抗生素控制急性炎癥反應

  在未知感染菌種和藥敏結果之前,采用大劑量聯合廣譜抗生素治療;獲得藥敏結果后,依藥敏結果選用敏感的抗生素。但專家組并不認為非急性期的病人需長期接受廣譜抗生素治療。

  3.1.2 預防 NPM 復發

  重視個體化診療,根據病理學類型選擇合適的藥物,結合病變特點選擇最適宜的手術方式。

  3.1.3 最大程度地保證乳房美觀,改善生活質量

  手術切除的范圍與美觀應在不同術式中體現,治療過程中應注意對藥物不良反應的監測并及時調整用藥方案。

  3.2 MDE/PDM 的治療方案

  目前,MDE/PDM 的治療仍以外科手術為主,局限性的腫塊和外周型病灶可直接行腫塊或區段切除手術治愈。在病變急性期應使用廣譜抗生素聯合甲硝唑控制炎癥反應,手術宜在無明顯急性炎癥表現、腫塊穩定且局限時進行。手術原則是必須完整充分切除病灶,術中應注意徹底切除所有肉眼可見的病變組織,盡可能保證陰性切緣,否則容易復發。

  對于單發或多發較小的腫物可行腫塊切除術,周圍型腫塊、藥物治療效果不佳腫物殘留者可行乳腺區段切除術。對于已形成小的單發膿腫者,專家組推薦試行穿刺抽吸[16],膿腫較大、多房膿腫以及反復穿刺抽吸效果不佳者須行切開引流術,合并有基礎病變(如乳頭內陷)應手術糾正。而對于少數彌漫性病變,嚴重乳腺瘺管、竇道或者潰瘍的病人,可行單純乳房切除術,但要慎重選擇。美容要求高的病人可Ⅱ期行乳房重建或假體植入術。

  基于考慮存在非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)感染[17],對反復發作形成竇道、病理學檢查確診為 MDE/PDM 的病人采用抗分枝桿菌治療已成共識,但目前普遍缺少明確的病原學證據,因此,仍處于探索階段。

  治療方案可選擇異煙肼(300 mg,1 次/d)、利福平(450mg,1 次/d)、乙胺丁醇或吡嗪酰胺(750 mg,1 次/d)[18]。并根據細菌亞群和藥敏試驗調整用藥[19]。平均療程為 9~12 個月,抗分枝桿菌治療對于沒有基礎病變的MDE/PDM 病人有較好的療效,部分病人可因此免于手術,對于有多個嚴重乳腺瘺管或竇道,并與皮膚嚴重粘連形成較大腫塊者,可以避免乳腺切除。治療期間應注意監測藥物性肝損害、聽力下降、視力下降、高尿酸血癥等不良反應。

  3.3 GLM 的治療方案

  目前 GLM 的治療以類固醇激素治療為主。激素的給藥劑量按潑尼松 0.75mg/(kg·d)計算,一般甲潑尼龍片起始劑量 20 mg/d,癥狀緩解可逐漸減量,通常每 1~2 周依次減量至 16、12、8、4 mg/d,直至癥狀完全緩解或穩定。多數專家認為應先用激素縮小病灶,然后再手術,不但可切除病灶、減少復發,而且可保持乳房的美觀[20]。手術原則、手術時機及手術方式的選擇同 MDE/PDM。對于腫塊局限者單純的類固醇激素治療可有效地避免手術且具有更好的美容效果[21]。

  類固醇激素治療過程中應注意不良反應,主要包括皮質功能亢進綜合征(葡萄糖耐受不良、肥胖、骨質疏松及骨壞死等)、感染加重、誘發或加劇胃十二指腸潰瘍等。

  4 難治性 NPM 的治療策略

  難治性 NPM 常表現為單個或多發乳腺膿腫,形成竇道及瘺管,也可累及皮膚和皮下形成潰瘍,多次治療后仍反復發作,遷延不愈。對于此類病人仍應先獲取病理學診斷,對病理學診斷明確的 MDE/PDM 病人,可先嘗試給予三聯抗分枝桿菌藥物,待病變局限或者瘺管閉合后視情況行腫物切除或瘺管切除術以減少復發。

  對病理學類型明確的難治性 GLM 病人,可使用免疫抑制劑,推薦使用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)[22-23]。MTX 的劑量及使用療程尚未統一,文獻推薦在 7.5~20.0 mg/周不等,每天須聯合應用口服葉酸,預防出現葉酸缺乏綜合征,治療過程中還應注意復查 MTX 引起的間質性肺炎。待病灶縮小或穩定后聯合手術治療。部分病人病理學診斷不典型,MDE/PDM 與 GLM 鑒別困難,可多部位取材重復病理學檢查,仍不能明確者可試行抗分枝桿菌聯合類固醇激素治療。

  對于多個瘺口或者瘺口與乳腺皮膚粘連嚴重形成較大包塊者以及上述藥物治療效果不佳者,在充分征得病人及家屬同意后可行單純乳房切除術,美容要求較高的病人可Ⅱ期行乳房再造或假體植入術。

  NPM 病因不明,臨床過程復雜多變,全面認識其病理發展過程是診治的關鍵,從而可根據該病不同的發展階段和臨床病理特點,采取相應的治療對策。NPM 診治專家共識制定是為了規范醫療工作,在臨床應用中不能將臨床診療模式化,應根據病人的病情、不同的需求、進行個體化的處理,并不斷完善診治流程,從而進一步提高診治水平。


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